Accueil/Formulaire d’inscription Championnat de Belgique FMB E-bike Mons 30/04/2023 Formulaire d’inscription Championnat de Belgique FMB E-bike Mons 30/04/2023 Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom *PrénomNomAdresse *Adresse ligne 1VilleÉtat / Province / RégionCode postal— Sélectionner : country —AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d’)Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSuèdeSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanie (République-Unie de)TchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandPaysE-mail *Téléphone *Date de naissance *LicenceType de licence *Licence FMB compétition sportive annuelleLicence FMB 1 manifestation E-bike MonsLicence étrangère E-bikeLa licence FMB 1 manifestation (20 EUR pour coureurs belges et 30 EUR pour coureurs étrangers) peut être souscrite en avance via My FMB-BMB. Cliquez ici Toutes les licences sportives annuelles FMB 2023 sont valable pour participer aux épreuves E-bike FMB. SportChoissisez votre catégorie: *Cat. E1: Jusqu’à 25 km/hCat. E2: Plus de 25 km/hCat E3: poignet de gaz, pédales et max 40 KgCat E4: poignet de gaz, max 78 KgMarque E-bike *Type E-bikeConsultez le règlement sportif et technique E-bike 2023: cliquez ici PaiementLe droit d’inscription est de 25 EUR et devra être payé sur place lors de votre arrivée. Une caution pour l’utilisation d’un dossard sera demandée. LégalJe prends l’engagement de respecter les règlements d’application pour cette épreuve que je déclare connaître. Je m’engage à respecter les consignes et les indications du club organisateur. Ni MSVL, ni la FMWB, ni la BMB, ni l’organisateur, ni aucun participant ne pourra, à aucun moment, être tenu responsable et cité en justice par quiconque du fait d’un dommage quelconque, quel qu’en soit la nature ou la forme. Je déclare avoir pris connaissance des dispositions du décret de la Communauté Française du 9 mai 2019 interdisant le dopage, et, en conséquence, je m’engage sur l’honneur à ne pas m’adonner à la pratique du dopage et à me conformer strictement aux stipulations du décret précité. Le soussigné déclare avoir pris connaissance des directives émises par le Collège pour l’environnement de la FMB et les respectera. Le soussigné reconnaît l’importance des règles pour la conservation de la nature et exercera son sport en respectant l’environnement. Déclaration *J’accepteEnvoyer