Home/Inschrijvingsformulier Belgisch kampioenschap BMB E-bike Mons 30/04/2023 Inschrijvingsformulier Belgisch kampioenschap BMB E-bike Mons 30/04/2023 Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nom *FirstLastAdresse *Adres regel 1StadStaat / Provincie / RegioPostcode— Selecteer country —AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsLandE-mail *Téléphone *Date de naissance *LicenceType de licence *Licence FMB compétition sportive annuelleLicence FMB 1 manifestation E-bike MonsLicence étrangère E-bikeLa licence FMB 1 manifestation (20 EUR pour coureurs belges et 30 EUR pour coureurs étrangers) peut être souscrite en avance via My FMB-BMB. Cliquez ici Toutes les licences sportives annuelles FMB 2023 sont valable pour participer aux épreuves E-bike FMB. SportChoissisez votre catégorie: *Cat. E1: Jusqu’à 25 km/hCat. E2: Plus de 25 km/hCat E3: poignet de gaz, pédales et max 40 KgCat E4: poignet de gaz, max 78 KgMarque E-bike *Type E-bikeConsultez le règlement sportif et technique E-bike 2023: cliquez ici PaiementLe droit d’inscription est de 25 EUR et devra être payé sur place lors de votre arrivée. Une caution pour l’utilisation d’un dossard sera demandée. LégalJe prends l’engagement de respecter les règlements d’application pour cette épreuve que je déclare connaître. Je m’engage à respecter les consignes et les indications du club organisateur. Ni MSVL, ni la FMWB, ni la BMB, ni l’organisateur, ni aucun participant ne pourra, à aucun moment, être tenu responsable et cité en justice par quiconque du fait d’un dommage quelconque, quel qu’en soit la nature ou la forme. Je déclare avoir pris connaissance des dispositions du décret de la Communauté Française du 9 mai 2019 interdisant le dopage, et, en conséquence, je m’engage sur l’honneur à ne pas m’adonner à la pratique du dopage et à me conformer strictement aux stipulations du décret précité. Le soussigné déclare avoir pris connaissance des directives émises par le Collège pour l’environnement de la FMB et les respectera. Le soussigné reconnaît l’importance des règles pour la conservation de la nature et exercera son sport en respectant l’environnement. Déclaration *J’accepteEnvoyer