Home/Inschrijvingsformulier Belgisch kampioenschap BMB E-bike Mons 30/04/2023 Inschrijvingsformulier Belgisch kampioenschap BMB E-bike Mons 30/04/2023 Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Nom *VoornaamAchternaamAdresse *Adres regel 1StadStaat / Provincie / RegioPostcode— Selecteer country —AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Sint Eustatius en SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouveteilandBraziliëBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCentral African RepublicChadChiliChinaChristmas IslandCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo (Democratic Republic of the)CookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominican RepublicDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstlandEswatini (Kingdom of)EthiopiëFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFrankrijkFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHongarijeIJslandIerland (Republiek van)IndiaIndonesiëIrakIran (Islamitische Republiek van)Isle of ManIsraelItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaiman EilandenKazakhstanKeniaKiribatiKosovoKroatiëKuwaitKyrgyzstanLaos (Democratische Volksrepubliek)LesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLithouwenLuxemburgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federale Staten van)MoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlands, TheNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord Macedonië (Republiek van)Noord-Korea (Democratische Volksrepubliek)NoorwegenNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsOekraineOmanOostenrijkPakistanPalauPalestinaPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiëSenegalServiëSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SloveniëSlowakijeSoedanSolomon IslandsSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan MayenSyrian Arab RepublicTaiwan, Republiek ChinaTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTsjechiëTunesiëTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweZuid AfrikaZuid-Korea (Republiek van)ZwedenZwitserlandÅlandLandE-mail *Téléphone *Date de naissance *LicenceType de licence *Licence FMB compétition sportive annuelleLicence FMB 1 manifestation E-bike MonsLicence étrangère E-bikeLa licence FMB 1 manifestation (20 EUR pour coureurs belges et 30 EUR pour coureurs étrangers) peut être souscrite en avance via My FMB-BMB. Cliquez ici Toutes les licences sportives annuelles FMB 2023 sont valable pour participer aux épreuves E-bike FMB. SportChoissisez votre catégorie: *Cat. E1: Jusqu’à 25 km/hCat. E2: Plus de 25 km/hCat E3: poignet de gaz, pédales et max 40 KgCat E4: poignet de gaz, max 78 KgMarque E-bike *Type E-bikeConsultez le règlement sportif et technique E-bike 2023: cliquez ici PaiementLe droit d’inscription est de 25 EUR et devra être payé sur place lors de votre arrivée. Une caution pour l’utilisation d’un dossard sera demandée. LégalJe prends l’engagement de respecter les règlements d’application pour cette épreuve que je déclare connaître. Je m’engage à respecter les consignes et les indications du club organisateur. Ni MSVL, ni la FMWB, ni la BMB, ni l’organisateur, ni aucun participant ne pourra, à aucun moment, être tenu responsable et cité en justice par quiconque du fait d’un dommage quelconque, quel qu’en soit la nature ou la forme. Je déclare avoir pris connaissance des dispositions du décret de la Communauté Française du 9 mai 2019 interdisant le dopage, et, en conséquence, je m’engage sur l’honneur à ne pas m’adonner à la pratique du dopage et à me conformer strictement aux stipulations du décret précité. Le soussigné déclare avoir pris connaissance des directives émises par le Collège pour l’environnement de la FMB et les respectera. Le soussigné reconnaît l’importance des règles pour la conservation de la nature et exercera son sport en respectant l’environnement. Déclaration *J’accepteEnvoyer